Критерии умственной отсталости

Полное собрание материалов по теме: критерии умственной отсталости от специалистов своего дела.

Различают, как известно, дебильность (лат. debilis — слабый, неспособный), имбецильность (от лат. imbecillus — слабый, немощный) и идиотию (от лат. idioteia — невежество). Систематизируем здесь сведения о них как из литературы, так и добытые клиническим опытом.

Дебильность. Характеризуется более или менее равномерным недоразвитием разных сторон психической активности, хотя встречаются пациенты с превосходной  механической памятью, музыкальными и танцевальными способностями, моторно ловкие и увертливые, старающиеся хорошо выглядеть в глазах окружающих и весьма практичные. Более 70% дебилов из легких, как обнаружил Д.Е.Мелехов, имеют работу и семьи. Тем не менее отставание в развитии проявляется рядом достаточно очевидных особенностей:

  • замедление развития речи и артикуляции, навыков самообслуживания и опрятности, манипулирования с предметами. Пациенты чаще неуклюжи, лишены пластики, неповоротливы, тонкая моторика не развивается;

  • игровая деятельность примитивна, без выдумки, в ней не имитируется то, что дети наблюдают в жизни, слышат от взрослых или видят в фильмах. Если пациенты играют с детьми, то предпочитают тех, кто младше их, и в играх редко берут инициативу на себя;

  • активный лексикон у пациентов ограничен словами, которые обозначают обыденные желания, действия, впечатления, изображения того, что им известно. Пассивный лексикон может быть значительно больше, но значения большинства слов, связанных с отвлеченными вещами, пациенты не осознают, хотя и могут использовать их в своей речи. Фразеология упрощена, преобладают простые грамматические формы. С трудом и неполно усваиваются спряжения, наклонения, знаки препинания  в письме остаются непреодолимой проблемой;

  • пациентам доступны несложные формы социальной речи, они могут выражать просьбы, желания, требования, недовольство, но навыками полноценного диалога овладеть не в состоянии;

  • значительно сужен диапазон эмоциональных модальностей. Пациенты понимают, что такое страх, стыд, удовольствие, злость, веселье, обида, скука. Они узнают эти эмоции у себя, в какой-то мере у окружающих, но в силу алекситимии не способны определять свои эмоциональные состояния. Очень многие эмоции и чувства им неведомы: чувства вины, уважения, юмора, иронии, печали, тревоги, воодушевления, сострадания и т. д. Зачатки эмпатии тем не менее у некоторых пациентов можно увидеть;

  • обеднена экспрессивная сфера, отсутствует живая и разнообразная мимика, жестикуляция. Понимание невербальных коммуникаций окружающих ограничено узким кругом посланий: пациенты могут осознать, что кто-то злится, дружелюбно к ним настроен, страдает от боли или чем-то расстроен. Но улыбка, например, для пациентов означает только одно — хорошее настроение; десятки других улыбок им непонятны. В речи пациентов нередко выявляется диспросодия. Тональность голоса кого-либо, кто с ними говорит, им понятна, если выражается простое и сильное чувство;

  • снижение уровня овладения различными умственными операциями, в первую очередь это касается абстрагирования, обобщения, синтеза. Сравнение объектов производится по внешним, а не по сущностным признакам, анализ упускает из виду многие важные стороны явления. Нарушена и конкретизация: например, общее требование «чтобы был полный порядок» исполняется лишь частично;

  • понятия пациента обеднены пониманием сугубо практического аспекта их применения. Усвоение сложных понятий, не определяемых наглядными признаками или большим числом признаков, пациентам недоступно. Пациенты знают названия и назначение вещей, но не понятия. Совершенно недоступно и овладение правилами логики, преобладает ассоциативное мышление, когда представления и наглядные образы соединяются по сходству, смежности, контрасту. Характерно непонимание переносного смысла пословиц, поговорок, аллегорий, смысла поэтических или художественных образов;

  • память пациентов, даже если она кажется вполне достаточной, является по преимуществу механической. Смотри также главу о нарушениях интеллекта. Обычно ослаблена как кратковременная, так и долговременная память. Сложные виды памяти, такие как хронологическая, биографическая, символическая, метапамять и др., явно недостаточны;

  • снижена способность концентрировать внимание, долго удерживать его в одном направлении, быстро переключать его из одного русла в другое и, пожалуй, что особенно примечательно, распределять его на разные вещи одновременно. Дебил, как загипнотизированный, видит что-то одно, причем видит не очень хорошо, поскольку не обладает острой наблюдательностью. Он вообще замечает только то, что укладывается в ложе его понимания, все остальные впечатления пролетают в его сознании не задерживаясь, не вступая в какие-то ассоциации;

  • преобладает наглядно-образное мышление, переваривающее только то, что есть на виду здесь и сейчас. Мышление дебила занято переработкой непосредственных впечатлений и потому, как говорят, у него на одной неделе семь пятниц. Образное мышление ограничено в основном только тем, что пациент по разным случайным поводам вспоминает о том, что он воспринимал недавно или что произвело на него сильное впечатление благодаря страху, удивлению или какой-то другой сильной эмоции. Его образное мышление очень фрагментарно, мозаично и в общем малопродуктивно. Воображение пациентов не развито, фантазии редки и убоги, среди дебилов нельзя встретить интересного рассказчика, придумщика, изворотливого лгуна, не говоря уже о чем-то более серьезном;

  • отсутствуют пытливость, любознательность, та дотошность, с какой нормальные дети «пытают» взрослых по десяткам разных поводов. В детстве дебилы не предпринимают усилий к тому, чтобы научиться считать, писать, рисовать, их мало интересует, когда взрослые им что-то читают, даже если это самые красивые сказки. Познавательные потребности пациентов находятся в самом зачаточном состоянии, хотя дебилы могут быть очень любопытными зеваками;

  • неразвиты сложные формы интеллектуальной деятельности: планирование, прогнозирование, критическое мышление, креативность, рефлексия, понимание сложных социальных и природных явлений, формирование ценностей, идеалов, поиски смысла существования. Не свойственна дебилам и потребность в самопознании,  о себе, в сущности, они мало что знают и не могут сообщить о себе ничего, что не укладывалось бы в полдюжины фраз. Самооценка дебилов тем не менее часто повышена, они бывают даже заносчивыми и уж никак не считают себя глупее других. Их не мучают сложные вопросы, раздумья и сомнения не мешают им спать. «Он заснул так крепко, как может спать человек, не ведающий ни блох, ни геморроя, ни слишком сильных умственных способностей», — эта фраза Н.В.Гоголя, сказанная о Чичикове, как нельзя кстати подходит и к дебилам;

  • чаще пациенты являются экстравертами, поглощенными внешними впечатлениями. Интроверсия, интроспекция им мало свойственны, даже если они производят впечатление аутичных. Обычно они общительны, нередко легко привязываются, но чаще попадают в зависимость; они лишены спонтанности, инициативы, четкого осознания своего Я и потому обычно внушаемы, подчиняемы, иногда упрямы;

  • пациенты не развиты как личность в целом, они напоминают рефлекторные существа или людей, всецело находящихся во власти обстоятельств и своих простых потребностей. Их цели и планы сиюминутны, в будущее они не заглядывают, не имеют хотя бы сколько-нибудь осмысленного сценария жизни. В мотивационном плане пациенты не развиты, лишены самообладания, самоконтроля, их поступки не рождаются в жестком противостоянии каких-либо ценностей. Нравственный уровень развития не поднимается выше постконвенционального (по Кольбергу), не развито и правосознание.

При легкой дебильности пациенты способны освоить письмо, простой счет; несложные арифметические действия могут выполнять даже в уме. Способны освоить не- и полупрофессиональные навыки, бывают трудолюбивы и добросовестны. С большей легкостью, правда, они осваивают дурные навыки и приобретают вредные привычки, особенно если их слабо контролируют. Им по силам обучаться по программе вспомогательной школы, усваивать относительно несложные нормы социального поведения. Обычно не возникает больших сложностей при их обследовании, они достаточно толково могут ответить на вопросы, касающиеся их повседневной жизни, быта, своих товарищей. Тем не менее не все их сведения являются достоверными, особенно в том, что касается подробностей, хронологии, изложений обстоятельств со скрытым планом истинных событий.

При выраженной дебильности контакт с пациентами может быть затруднен, например в беседе на темы самочувствия, настроения, межличностных отношений. Такие пациенты могут выучить и запомнить все буквы и фонемы алфавита, способны читать простые тексты, могут попытаться пересказать их, что им удается плохо и с немалым напряжением. Могут научиться считать до ста и более, выполнять самые элементарные счетные операции. Способны назвать месяцы года и даже, с ошибками, перечесть их в обратном порядке. Знают, сколько им лет, дату своего рождения, осознают свою половую идентичность, понимают свою роль в семье. Обучение по программе вспомогательной школы дается пациентам, а особенно их педагогам с немалым трудом, они явно уступают в успеваемости легким дебилам. Пациенты могут освоить несложные трудовые навыки, например пилить, строгать доски, сколотить ящик, табуретку. Большое терпение требуется научить пациентов навыкам гигиены, самообслуживания, поддержания в доме порядка.

При глубокой дебильности могут обучиться простой грамоте, способны пересчитать пальцы на одной и другой руке, научаются самостоятельно одеваться, раздеваться, класть вещи на свое место, завязывать шнурки, застегивать и расстегивать пуговицы, одеться по погоде. В беседе пациенты малопродуктивны, от них можно узнать разве что некоторые подробности их повседневной жизни, о составе семьи. Они знают свой возраст, дату своего рождения, более или менее успешно ориентируются вдалеке от своего дома. Различают цвета, органолептические свойства продуктов питания, время дня. По своему желанию обычно не читают, не смотрят детские телепередачи, могут о них что-нибудь рассказать. Обучение по программе вспомогательной школы им дается очень тяжело, осваивают ее не в полном объеме. Если, разумеется, обучению не препятствуют нарушения поведения. Способны овладеть непрофессиональными навыками труда.

Имбецильность. Умственная отсталость пациентов весьма глубока, хотя и эти пациенты отличаются друг от друга своими умственными данными. Контакт с пациентами весьма ограничен, рассказать что-то существенное о себе, своей жизни, самочувствии пациенты чаще всего не могут. Они знают и понимают несколько десятков слов обыденного содержания. Речь односложна, часто дизартрична, замедлена. Иногда только близкие могут понять, что хотят сказать пациенты. Запас знаний крайне ограничен. Часто пациенты не могут назвать своего возраста, адреса, номера телефона, а то и города или села, где они проживают. Их можно научить распознавать кое-какие буквы алфавита, механическому счету в пределах десятка, но освоить арифметические действия они не могут не только в уме, но и с помощью предметов. Запас слов ограничен 1–2 десятками слов. Их можно обучить несложным навыкам, таким как одевание, раздевание, укладывание вещей в порядке и на одно место, а выходя на улицу, запереть дверь. Пациенты могут сходить в магазин и купить там что-то из продуктов. Но деньги им надо отсчитывать кому-то из близких, так как со сдачей обычно возникают проблемы. Обучение грамоте если и проводится, то успехи весьма невелики. Программа вспомогательной школы многим пациентам не по силам. Пациенты плохо ориентируются во времени, обычно не способны узнать его по часам, не знают всех дней недели и тем более месяцев года. Жить самостоятельно пациенты совершенно не в состоянии, они нуждаются в постоянной опеке и надзоре.

Идиотия. Это самая глубокая степень умственной отсталости. Речь пациентов сводится к нечленораздельным звукам, вербальный контакт с ними невозможен. Пациенты не владеют навыками опрятности, самообслуживания, научить их что-то делать даже по дому не удается. Узнают они только самых близких людей. Моторика не развита, пациенты передвигаются с трудом или не могут делать этого без поддержки. Не различают пищевые продукты и несъедобные предметы, тащат в рот что попало, иногда не откликаются на свое имя. Нередко совершают стереотипные движения. Не могут научиться держать в руках ложку, стакан, одеться, помыться. Некоторые пациенты не узнают себя в зеркале.  Порой принимаются громко кричать, выражая этим какую-то потребность, боль, дискомфорт. Не знают чувства насыщения, едят без меры. Постоянно нуждаются в помощи и надзоре, совершенно беспомощны. В случаях, близких к имбецильности, могут выполнять простейшие просьбы и распоряжения, помогать чем-нибудь по дому, научиться самостоятельно пользоваться ложкой.

Тенденция в плане изучения умственной отсталости сегодня такова: это исследования этиологии, патогенеза и создание методов пренатальной диагностики заболевания. Последнее представляется чрезвычайно важным в плане профилактики расстройства, иначе процесс олигофренизации населения будет усиливаться и далее.

И напоследок о терминологии. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала термин «психическая субнормальность», который включает две раздельные категории:

«умственная отсталость» и «умственный дефицит». Термин «умственный дефицит» рекомендуется применять к субъектам с КИ ниже 70%, термин «умственная отсталость» — для диагностики субнормальности функции, вторичной по отношению к вызвавшей ее причине (по В.В.Ковалеву, имеется в виду не олигофрения, а пограничная «умственная отсталость»). Формулировки ВОЗ в переводе на русский язык звучат несколько неопределенно и, может быть, поэтому в отечественной психиатрии практически не используются. Не особенно удачен и термин «умственная отсталость» по той причине, что в клинической картине олигофрении представлено множество различных расстройств. Помимо умственной отсталости, как было показано, в их число входят нарушения роста, физические дисплазии, пороки внутренних органов, патология потребностей, эмоциональные расстройства, изменения активности, нередко наблюдаются эпилептические припадки.

При некоторых формах олигофрении умственной отсталости у части больных может и не быть.  К этому можно добавить, что у 40–75% пациентов очень высок риск заболеть психическим расстройством. Неслучайно ряд отечественных (Мнухин, 1961; Исаев, 1976; Певзнер, 1966; Сухарева, 1965) и некоторые зарубежные авторы пытались систематизировать разные виды олигофрении в зависимости от топики преимущественного поражения головного мозга, от клинических особенностей, что, бесспорно, заслуживает пристального внимания. Обозначать всю эту массу расстройств «умственной отсталостью» равносильно тому, что сгруппировать разные заболевания по одному какому-то симптому, например галлюцинациям, бреду или деперсонализации.

Такую форму абстрагирования Г.Гегель называл, как известно, псевдоабстрацией. Это то же самое, что свести все типы личности в две: совершивших преступление и не совершивших такового, объявив при этом, что выявлена, наконец самая фундаментальная особенность личности. Выход из этого терминологического тупика указывает, как представляется, концепция психического дизонтогенеза В.В.Ковалева (1976). Олигофрения есть проявление общего дизонтогенеза, любая из ее форм — соответствующий синдром общего дизонтогенеза. Если эта очень привлекательная идея В.В.Ковалева будет предана незаслуженному забвению, то необходимо сохранить термин «олигофрения», поскольку он «оброс» всевозможными коннотациями, в целом адекватно отражающими природу обозначаемых им заболеваний. Из сказанного вытекает, наконец, еще одно уточнение: олигофрения есть группа заболеваний, процессов, а не «конституциональное состояние», как иногда говорят.

К содержанию

Главными критериями олигофрении всегда считались следующие:

  1. тотальность психического недоразвития с преобладанием слабости абстрактного мышления при меньшей выраженности нарушений предпосылок интеллекта и относительно менее грубым недоразвитием эмоциональной сферы;

  1. непрогредиентность интеллектуальной недостаточности, т. е. остановка психического развития, являющаяся следствием нарушения онтогенеза, а также необратимость вызвавшего недоразвитие патологического процесса.

Однако накопленные уже сейчас данные показали, что эти критерии остаются справедливыми лишь для «ядра» данной патологии, но не для всей совокупности состояний, причисляемых в настоящее время к олигофрении. Г. Е. Сухарева (1965) выделяла атипичные формы олигофрении как раз на основе несоответствия их структуры основным закономерностям психического недоразвития «ядерных форм». Еще больше сомнений в соответствии критериям олигофрении вызывает ряд заболеваний, для которых раскрыты в той или иной степени патогенетические механизмы поражения мозга, например энзимопатии. При этих нарушениях отмечается прогредиентный характер поражения мозга, а во многих случаях клинически выявляется медленно прогрессирующее интеллектуальное снижение. Это же относится к некоторым экзогенным поражениям мозга с интеллектуальным недоразвитием (например, вследствие внутриутробных инфекций). Для легкого неспецифического интеллектуального недоразвития, приводящего детей в школы специализированной системы обучения, термин «олигофрения» также нельзя считать адекватным. Уже С. С. Корсаков (1913), рассматривая группу состояний с психическим недоразвитием, относил к врожденному слабоумию лишь его тяжелые формы. K. Schneider (1962) также рассматривал в качестве истинных болезненных состояний только тяжелые формы олигофрении (имбецильность и идиотию), так как они возникают вследствие определенных поражений мозга. Легкая олигофрения рассматривается им как «патологические варианты психического бытия» (минус-варианты интеллекта). Все эти данные еще раз подчеркивают большую адекватность термина «умственная отсталость» для всей совокупности состояний ранней интеллектуальной недостаточности (особенно в детском возрасте), хотя большинство случаев этой патологии соответствуют и термину «олигофрения».

В настоящее время, помимо диагноза «умственная отсталость», или «олигофрения», существует диагностическое определение «задержка психического развития», которое обозначает не только более легкую степень интеллектуального недоразвития, но и отсутствие во многих случаях необратимости состояния.

В диагностике умственной отсталости большое значение имеет объективная оценка степени развития интеллекта. Общепринятым количественным показателем интеллектуального уровня является коэффициент интеллекта—IQ (Intelligence quotient), определяющийся с помощью теста Векслера.

Несмотря на распространенность указанного подхода, » литературе продолжает обсуждаться вопрос о том, можно ли оценить интеллектуальный уровень (в том числе и определить уровень умственной отсталости) специальными тестами, если до сих пор отсутствует общепринятое определение интеллекта. Однако существует точка зрения, согласно которой тестовые методы фиксируют уровень врожденного генетически запрограммированного потенциала интеллекта и, в частности, метод определения IQ является достаточно чувствительным инструментом, позволяющим оценить процесс обучения ребенка и развитие интеллекта Этому не противоречат взгляды авторов, одни из которых считают, что интеллект есть переменная от социокультуральной среды (Rose S. A., 1971; Sameroff Ph. D., 1986, и др.], другие полагают, что IQ на 80 % отражает генетический фон умственных способностей индивида и лишь на 20% формируется под влиянием среды .

В нашей стране при обследовании детей от 5 до 16 лет применяется тест Векслера, адаптированный А. Ю. Панасюком (1973); при обследовании детей раннего возраста используются такие методики, как «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» , «Определение уровня психического развития детей раннего возраста» , а также методика «Гном», разработанная Г. В. Козловской и соавт. (1995), которая заслуживает внимания, особенно при первичном обследовании ребенка.

В психиатрической практике количественная оценка интеллектуальной недостаточности является одним из необходимых методов обследования при диагностике умственной отсталости, но одновременно должны учитываться показатели развития речи (словарный запас) и других психических функций — памяти, внимания и т. д., способность к обучению, особенности поведения и др.

Таким образом, определение IQ в диагностике умственной отсталости, играя, несомненно, большую роль, должно использоваться в комплексе с полным клиническим обследованием ребенка и применением дополнительных психологических методов исследования. Это помогает избежать серьезных диагностических ошибок, которые подчас допускаются при массовом применении психометрических тестов в отрыве от других методов обследования.

Умственная отсталость

Цель занятия– ознакомить студентов с основными этиопатогенетическими факторами олигофрении, изучить клиническую картину и научиться диагностировать степень умственной отсталости с использованием клинических и некоторых патопсихологических методов обследования. Дать представление об основных методах медико-педагогической коррекции и профилактике олигофрении.

В результате изучения темы студент должен:

иметь представление об этиологии олигофрении, наследственных факторах, патофизиологических, биохимических и морфологических основах, распространенности олигофрении.

  • знать клинические проявления олигофрении, особенности течения и коррекции олигофрении при разных этиологических факторах, основные принципы лечения и медико-психологической коррекции, проведения экспертизы при олигофрении.

  • уметь формулировать диагноз, дифференцировать олигофрению с другими заболеваниями, использовать методы клинико-психологического исследования.

  • понимать значение профилактики, медико-психологической коррекции, социальной реабилитации и трудовой адаптации при умственной отсталости.

План занятия:

  1. Тестовый контроль

  2. Вводная часть.

  3. Распространенность и основные этиологические факторы олигофрений.

  4. Систематика олигофрении.

  5. Диагностические критерии умственной отсталости отсталости в зависимости от степени тяжести (идиотия, имбецильность, дебильность).

  6. Дополнительные методы обследования при олигофрении.

  7. Медико-педагогическая коррекция и профилактика умственной отсталости.

  8. Вопросы экспертизы при олигофрении.

  9. Демонстрация пациентов.

В водной части преподаватель обращает внимание студентов к тому, что олигофрения является сборной по этиологии и патогенезу группой патологических состояний.

Олигофрения – это не нозологическая единица, а клинический синдром. Идентифицировано более 200 синдромов, связанных с умственной отсталостью, затрагивающих практически любое звено биохимии и физиологии функциопирования мозга.

Обращается внимание на непрогредиентность интеллектуальной недостаточности при олигофрении и необходимость раннего, в дошкольном возрасте выявления больных.

Обращается внимание на необходимость дифференциации олигофрении с социально-педагогической запущенностью, расстройствами адаптации, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ и другими состояниями, приводящими к задержкам психического развития.

Олигофрения относится к распространенным формам психической патологии в детском возрасте. Большинство исследователей дают цифры распро­страненности олигофрении в популяции от 0,2 до 3%.

Основные группы олигофрении

1. Наследственно-экзогенные формы: в результате хромосомных абер­раций (болезнь Дауна, синдром Клейнфельтера, синдром Шерешевского-Тернера и др.), энзимопатические (фенилкетонурия, галктоземия и др.); ксеродермические (кератоз, ихтиоз и др.); дизостатические (бо­лезнь Крузона); сосудистые (синдром Штурге-Вебера) и др.

2. Эмбрио- и фетопатии: вирусные, бактериальные, алиментарные, в связи с иммунологической несовместимостью, в связи с физическими или химическими воздействиями.

  1. Формы с пере- и постнаталъными повреждениями головного моз­га.

  2. Недифференцированные формы, с невыясненной этиологией, со­ставляют 65% всех случаев олигофрении.

Большая часть олигофрении обусловлена поражением мозга во вну­триутробном периоде. Чем раньше поражается мозг, тем более тяжелый характер носит его поражение. Олигофрении развиваются в случаях, если мозг поражается в возрасте до 3 лет постнатальной жизни.

Во всех экзогенных случаях олигофрении обнаруживаются морфоло­гические изменения в тканях головного мозга. При наследственно-обусловленных формах морфологические нарушения могут обнаружи­ваться только на нейрональном уровне.

Систематика олигофрении.Наиболее принята клиническая классифи­кация олигофрении с выделением 3 степеней тяжести: дебильности, имбецильности, идиотии. Каждая степень в свою очередь подразделяется на: легкую, среднюю и тяжелую.

Имеется ряд классификаций, построенных на определении коэффи­циента умственных способностей, которые могут служить узко­практическим целям.

Клинические признаки олигофрении.

Врожденное слабоумие подразделяют на:

Идиотия– наиболее глубокая степень умственной отсталости. Составляет 5% всех случаев олигофрении. Интеллектуальный коэффициент при идиотии не превышает 20% от уровня нормального умственного развития, присущего биологическому возрасту испытуемых. Различают три степени идиотии. При глубокой идиотии отсутствуют узнавание, познавательные потребности (ориентировочный рефлекс), речь и ее понимание, элементарная ориентировка в ситуации и назначении предметов, сколько-нибудь дифференцированные эмоции и выразительные действия, реакции на мимику, жесты и намерения окружающих. Снижены различные виды чувствительности, в том числе болевой, резко задерживается моторное развитие (вертикальное стояние, ходьба), нередко наблюдаются стереотипные раскачивания головой, всем телом. Не формируются навыки опрятности. При идиотии средней и легкой степени пациенты способны понимать значения отдельных простых слов, жестов окружающих, умеют смеяться и плакать, узнают некоторые предметы и знакомую обстановку. Знают и имеют в активном словаре несколько десятков слов. В какой-то степени обучаемы – могут, например, научиться самостоятельно есть. Реагируют на появление новых людей и предметов, на боль, на эмоции окружающих.

Имбецильность – средняя степень умственного недоразвития. На ее долю приходится 20% случаев олигофрении. Интеллектуальный коэффициент у пациентов с имбецильностью колеблется от 20 до 50% средневозрастной нормы, доступно понимание простых связей между объектами в первичных, обиходных ситуациях. С опозданием к трем, пяти годам появляется речь, активный запас слов исчисляется сотнями. Формируются несложные навыки самообслуживания, простейшие трудовые навыки. Доступен механический счет в пределах 10-20, арифметические действия не усваиваются. Недоступно и чтение. Познавательные потребности не развиты, хотя существуют реакции любопытства. Имбецилы свободно пользуются личными местоимениями, узнают свое изображение в зеркале, на фотографии. Эмоциональные реакции и средства их выражения более дифференцированы, выявляются привязанности и антипатии. В моторном плане пациенты неуклюжи, неловки, речь косноязычна. Игровая деятельность однообразна. Имбецильность делят на глубокую, среднюю и легкой тяжести.

Дебильность– легкая степень умственной отсталости. Встречается наиболее часто – 75% случаев олигофрении. Интеллектуальный коэффициент при дебильности варьирует от 50% до 70% относительно нормы. В связи с возникающими относительно дебилов вопросами обучения, трудовой и военной экспертизы различают легкую, умеренную и выраженную дебильность. Дебильность характеризуется неспособностью владеть сложными умственными операциями, такими, как обобщение и абстрагирование, отсутствие креативности, самостоятельности. Мышление протекает на наглядно-образном и образном уровне. Запас слов может быть порядочным, но понятия отличаются нечеткостью границ, расплывчатостью содержания. Общие и отвлеченные понятия не усваиваются. Эмоциональные реакции лишены тонкости. Двигательное развитие может быть удовлетворительным, но корковая моторика развита недостаточно. Например, хорошего почерка не вырабатывается. Механический счет удается, но арифметические действия доступны только с простыми числами, в уме выполняются с трудом, и то, скорее, по памяти. Механическая память бывает хорошей, а иногда, хоть и редко, феноменальной. Произвольная память и активное внимание остаются в зачаточном состоянии. Любознательность, пытливость дебилам не свойственна. Тяги к знаниям нет, мышление совершается по шаблону, без выдумки и воображения. Повышена внушаемость. Самооценка часто завышена и основана на внешних данных. Доступны несложные виды физического труда, освоение некоторых ручных профессий, удовлетворительная социальная адаптация, создание семьи. Нередки дефекты речи в виде шепелявости, сигматизма, ротацизма и лямбдацизма (не произносятся звуки «с», «р», «л») и др. Грамматические структуры речи упрощены, пациенты могут быть болтливы, но не владеют культурой речи, коммуникативными ее аспектами (умение слушать, заинтересовать и т.д.).

От олигофрении следует отличать пограничную умственную отсталость. Принципиальное различие заключается в том, что при олигофрении в первую очередь страдают умозаключения, процессы обобщения и абстрагирования, а также познавательные потребности. При пограничной умственной отсталости преимущественное нарушение касается так называемых предпосылок интеллекта (внимания, памяти, активности, восприятия и др.), в то время как процессы обобщения и абстрагирования, способность схватывать логические отношения остаются на удовлетворительном уровне, дети обучаемы, интеллектуальная ограниченность в принципе может быть преодолена с возрастом или путем соответствующей постановки обучения.

При олигофрении слабоумие диффузно, «тотально»: страдает не только познавательная деятельность, но и личность в целом. Признаки недоразвития обнаруживаются со стороны не только интеллекта и мышления, но и других психических функций (восприятие, внимание, память, речь, моторика, эмоциональ­но-волевая сфера и т. д.) Наблюдается преимущественное недоразвитие наиболее дифференцированных, онтогенетически молодых функций — мышления и речи при относительной сохранности эволюционно более древних элементарных функции и инстинктов. Эта особенность проявля­ется у олигофренов в слабости абстрактного мышления, недостаточной способности к обобщению, к отвлеченным ассоциациям, в преобладании частных, сугубо конкретных связей, не выходящих за пределы привыч­ных представлений. Слабость абстрактного мышления находит отраже­ние в особенностях восприятия, внимания, памяти олигофренов. Харак­терно снижение критики и недоразвитие личности. Степень выражен­ности различных психопатологических проявлений при олигофрении на­ходится в прямой зависимости от глубины интеллектуального дефекта.

В анамнезе больных олигофренией обычно устанавливается задерж­ка физического и психического развития (статических и локомоторных функций, понимания и воспроизведения речи, интеллекта и личности ребенка).

Степень задержки развития также коррелирует с глубиной слабоумия.

Олигофрения нередко сопровождается пороками развития отдельных органов и систем. Эти пороки иногда бывают настолько типичны, что на их основании можно поставить диагноз еще до того, как выявится психическое недоразвитие (например, микроцефалия, болезнь Дауна). Пороки физического развития чаще наблюдаются при внутриутробном поражении, причем наиболее грубые системные аномалии связаны с более ранними сроками поражения или патологией хромосомного аппа­рата. Очаговая неврологическая симптоматика резидуального характе­ра наблюдается в случаях осложненной олигофрении.

Большую помощь в диагностике олигофрении оказывает психологи­ческое исследование, которое с помощью специальных проб или целого их набора позволяет оценить степень развития отдельных психических проявлений и психики в целом (корректурная проба, таблицы Шульте, повторение цифр, повторение 10 слов, классификация предметов, абст­рактные картинки, исключение 4-го, образование простых и сложных аналогий и др.).

В МКБ-10 даются лишь общие ориентиры для оценки состояния больных Лёгкая степень расстройства диагностируется при тестовых данных IQ 50-69, умеренная – 35-49, тяжёлая – 29-34 и глубокая – ниже 20-ти.

Выделяется 3 основных критерия диагностики олигофрении:

1. Своеобразная структура слабоумия с преобладанием слабости аб­страктного мышления и меньшей выраженностью поражения предпосы­лок интеллекта и эмоциональной сферы.

2. Непрогредиентность интеллектуальной недостаточности.

3. Замедленный темп психического развития индивида.

Лечение, медико-педагогическая коррекция и профилактика олигофрении.

Условно лечение олигофрении можно разделить на специфическое, симптоматическое и коррекционное (лечебно-педагогическое).

Специфическая терапия возможна при олигофрениях с установлен­ной этиологией (диетотерапия при энзимопатиях, гормональная при врожденных эндокринопатиях, специфическая — при врожденном сифилисе и др.).

К симптоматической терапии относится дегидратационная, рассасывающая, общеукрепляющая, а также противосудорожная, седативная. Особое значение имеет применение препаратов, оказывающих стимули­рующее действие на психическое развитие (витамины группы В, глютаминовая кислота, гаммалон, церебролизин, кортексин, ноотропы и др).

При возникновении психопатоподобных или психотических состоя­ний назначаются психофармакологические препараты (нейролептики, транквилизаторы и др.).

Важнейшим моментом в терапии олигофрении являются лечебно-воспитательные и лечебно-педагогические мероприятия. Начиная с са­мого раннего детства по специальной методике проводится направлен­ное воспитание и обучение олигофренов, выработка навыков самообслу­живания, обучение чтению, труду.

Эффективность терапии во многом зависит от своевременного приме­нения соответствующих средств и обычно тем выше, чем раньше она начата. Это связано с тем, что речь идет не столько об устранении де­фекта, сколько о мерах, предупреждающих его развитие и прогрессирование.

Показаниями для госпитализации олигофренов в психиатрические стационары являются различные формы нарушения поведения (расстройства влечений, ранняя алкоголизация, бродяжничество, психопатоподобное и антисоциальное поведение и др.).

Профилактика олигофрении. Важное значение имеет медико-генети­ческое консультирование для выявления и лечения наследственных форм олигофрении и профилактики рождения умственно отсталых детей. Осо­бое значение должно придаваться профилактике интранатальной асфик­сии и родовой травмы. Определенное значение имеет профилактика инфекций и травм у новорожденных и детей раннего возраста. Имеет зна­чение соблюдение техники безопасности на вредных производствах, борьба с алкоголизацией. Профилактикой олигофрении является также общее улучшение условий среды и воспитания.

Военная экспертиза. Согласно статьеныне действующего Приказа министра обороны олигофрены с выраженной дебильностью негодны к воинской службе, с умеренно выраженной дебильностью — годны к не­строевой службе в военное время. Больные с легкой дебильностью, на­личием трудовых навыков и положительных производственных характе­ристик — годны к нестроевой службе в мирное время.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Идиотия и имбецильность предопределяют невменяемость. При экспертизе дебильности особое зна­чение имеет оценка интеллектуального недоразвития, патологической внушаемости, развитости сферы эмоций. Вменяемость определяется ин­дивидуально с учетом меры осмысления ими совершенного деяния.

Идиотия и имбецильностъ обусловливают недееспособность больных. При глубокой дебильности больные также недееспособны, в более лег­ких случаях признаются дееспособными.

Социальная реабилитация и трудовая адаптация. Реабилитация боль­ных олигофренией включает восстановительное лечение, обучение и трудовое приспособление и непосредственно связана с организацией ле­чебно-профилактической и социальной помощи олигофренам. Организо­ванная помощь олигофренам предусматривает существование следую­щих типов учреждений: дома младенца, ясли и детские сады для детей дошкольного возраста с органическими поражениями центральной нерв­ной системы и умственной отсталостью, вспомогательные школы, шко­лы-интернаты, специализированные ПТУ для общеобразовательного и трудового обучении детей олигофренов школьного и подросткового воз­раста; лечебно-трудовые мастерские, предприятия местной промышлен­ности, предназначенные для трудоустройства умственно отсталых; дома инвалидов для детей и взрослых с глубоким слабоумием.

Практическая частьзанятия включает в себя клинический разбор больных по теме. Подбираются больные, страдающие олигофренией и имеющие характерные психические нарушения ( интеллектуальное снижение, специфические изменения личности)

При беседе с таким больным студенты должны установить симптомы, правильно их классифицировать, выявить имеющиеся психические нарушения, сформулировать диагноз, дать обоснованные рекомендации по лечению, оценить возможности медико-психологической коррекции, социальной реабилитации, трудовой адаптации, определить прогноз в плане трудовой деятельности

Контрольные вопросы:

  1. Распространенность, этиологи» и патогенез

  2. Определение и основные этиологические факторы олигофрений.

  3. Клиническая классификация олигофрений.

  4. Лечение, медико-педагогическая коррекция и профилактика оли­гофрении.

  5. Вопросы экспертизы при олигофрении..

Практические навыки:

  1. Уметь выявить умственную отсталость клинико-анамнестическим методом и определить её степень, используя навыки обследования патопсихологическими методами.

  2. Знать принципы медико-педагогической коррекции и показания к направлению во вспомогательную школу.

Учебные пособия: таблицы, демонстрация больных, педагогические характеристики, клинические задачи, методики психологического обследования.

Рекомендуемая литература:

  1. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. – Л., 1982

  2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М.,1979

  3. Руководство по клинической и подростковой психиатрии под ред. К.С. Робсона. – М., 1999

  4. Попов Ю.В. Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. – СПб., 2000

Автор статьи:
Обо мнеОбратная связь
Оценка 3.6 проголосовавших: 33
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here